兹证明，以下签名人，

（举行婚礼官员的打印姓名与职称）

于 XXXX年2月XX日在内华达州拉斯维加斯Vegas Weddings在新郎新娘的共同

同意下，在_________________________________（见证人）的见证下，出席了

弗吉尼亚州阿灵顿市 XX（新郎，出生日期：XX年XX月XX日）和

弗吉尼亚州阿灵顿市 XX（新娘，出生日期：XX年XX月XX日）的合法婚礼。

文书编号：2012030XXXXXXXXXX

费用：$10.00

XXXX年XX月XX日上午XXXXXX

接收编号：

108XXXX

请求者：

克拉克郡记录员

记录人：FOXA 页码：

1、BEBBIE XXXX

克拉克郡记录员

内华达州

结婚证

编号：2012022500010XXXX

人口记录证明

内华达州

克拉克郡

SS

（美利坚合众国克拉克郡公章）

DIANA XXXX，郡书记官

举行婚礼的官员签名（仅用黑色墨水）

城市、州和邮编

官员打印姓名与职称

举行婚礼的官员地址

新郎/新娘通讯地址：弗吉尼亚州阿灵顿北XXXXXXXXXX，22201

本结婚证必须以黑色墨水录入或打印，并于10日内提供给克拉克郡记录员，

地址：内华达州拉斯维加斯南大中央XXXXXX，邮编：89155-XXXX

本文件复印件只有出现在SafeImageTM纸上

并加盖克拉克郡记录员钢印方为有效

存放在安全地点，任何更改或涂抹均将导致文件无效。

专利号：563XXXX

记录员

核证副本。该文件为在案文件除去修订部分的真确副本。

XXXX年9月11日